資料請求 2021年1月30日 by サイト管理者 「介護付有料老人ホームたけむら」の詳しい資料をご希望の方は、以下項目にご入力の上、送信してください。 資料請求者について 氏名 メールアドレス ご住所 電話番号 ご意見等 お申込者について 氏名 生年月日 西暦 ---2003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 介護度 受けていない要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5現在申請中 現在の状態をお聞かせください 介護サービス利用 現在介護サービスを利用していますか?未回答しているしていない 認知症 未回答認知症がある認知症はない トイレの状況 未回答自分で行ける手伝いが必要 歩行の状況 未回答何も使わず歩ける杖や歩行器を使用する車いすを使用する 病歴について 困っていること 確認画面は表示されません。上記内容で送信しますがよろしいですか?